Le malattie a trasmissione alimentare (MTA) sono malattie di natura infettiva o tossica, o che si suppone siano state causate da consumo di alimenti e acqua contaminati. L’alimento, infatti, oltre a svolgere le sue funzioni plastiche ed energetiche, può costituire un rischio di carattere sanitario. Le MTA rappresentano un serio e complesso problema di salute pubblica di costante attualità e in continua evoluzione, oggetto di attività multidisciplinari che richiedono competenze nei settori dell’epidemiologia, della sicurezza degli alimenti, della comunicazione del rischio, della clinica medica e di laboratorio.
La società odierna affronta una fase di elevata vulnerabilità nei confronti degli agenti patogeni responsabili di MTA. La globalizzazione, in primis dell’approvvigionamento alimentare, ha portato ad una rapidissima distribuzione internazionale degli alimenti che in associazione ad aumento dei flussi migratori e della tendenza a viaggiare, ha determinato un aumento dell’esposizione al rischio di malattie a trasmissione alimentare. Inoltre, la ristorazione collettiva e pubblica ha conosciuto uno sviluppo progressivo a causa dell’urbanizzazione e dall’accentuato sviluppo industriale, tanto da trasformare i nuclei familiari da posizioni statiche in atteggiamenti dinamici caratterizzati da consumi di alimenti principalmente preparati al di fuori delle mura domestiche e consumati, pressoché simultaneamente, da un gran numero di persone e in un tempo relativamente breve.
In quest’ottica altri fattori da non sottovalutare sono lo sviluppo della resistenza agli antimicrobici e i cambiamenti nella virulenza di patogeni già conosciuti.
Le MTA, quindi, necessitando di un sistema efficiente di controllo degli alimenti, funzionale e integrato, basato sulla collaborazione di tutte le componenti del sistema, rientrano perfettamente nel concetto di One Health.
La Regione Marche, con il Decreto del Direttore della Agenzia Regionale Sanitaria n. 98 del 22 dicembre 2022, ha approvato “la guida operativa per la gestione delle malattie a trasmissione alimentare nella Regione Marche”, rispondendo così alle esigenze normative comunitarie e nazionali. Questo nuovo riferimento operativo ha lo scopo di:
- implementare a livello regionale un sistema di sorveglianza delle MTA attraverso la raccolta ed analisi di dati provenienti sia da focolai che da casi singoli/sporadici.
- attivare percorsi integrati tra il Dipartimento di Prevenzione, l’Ospedale (Medicina Interna, Pediatria, Laboratorio Analisi, Pronto Soccorso…), il Territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Medici di Continuità Assistenziale), l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale Umbria e Marche e i Laboratori privati accreditati, al fine di rilevare tempestivamente i potenziali rischi per la salute umana derivanti dagli alimenti, limitarne la diffusione e valutare strategie di intervento e di prevenzione efficaci.
- definire l’organizzazione delle funzioni per la gestione dei casi di MTA (responsabilità, ruoli competenze).
- garantire la esecuzione di interventi integrati, rapidi e coordinati tra i diversi ambiti organizzativi.
- dotare gli Operatori Sanitari della documentazione utile nella conduzione delle indagini (protocollo operativo e supporti tecnico-scientifici).
- descrivere la rete di comunicazione interna ed esterna al Dipartimento di Prevenzione e migliorare il feedback e la diffusione dei dati.
La guida operativa si applica alla raccolta, all’analisi ed alla valutazione dei dati derivanti dalle segnalazioni di malattie connesse al consumo di alimenti (ad esclusione delle intossicazioni da funghi) ed alle azioni di controllo connesse alla insorgenza improvvisa di casi di patologia tali da richiedere una accurata investigazione da parte dei servizi competenti, in modo da limitare al massimo l’insorgenza di nuovi casi, tutelare gli esposti ed interrompere la catena di trasmissione alimentare.
È opportuno soffermarsi sulla definizione sia di caso singolo/sporadico sia di focolaio epidemico di malattia trasmessa da alimenti. Nel primo caso si tratta di un caso singolo di malattia, per quanto possa essere accertato, non collegato ad altri casi e relativo al consumo di cibo o acqua contaminati. Il termine di focolaio, invece, viene utilizzato per indicare un’incidenza, osservata in determinate circostanze, di due o più casi di persone colpite dalla stessa malattia o infezione, oppure la situazione in cui il numero di casi di malattia osservata sia superiore al numero prevedibile e i casi abbiano una correlazione od una correlazione probabile con la stessa fonte alimentare.
I casi singoli/sporadici richiedono nella maggior parte dei casi una gestione definita ordinaria, che consiste nella valutazione e nell’archiviazione in maniera tracciata della documentazione, così da poter essere rianalizzata in caso di segnalazione da parte dei laboratori di una possibile correlazione microbiologica (cluster). Tutti le informazioni di questi casi vengono caricati sia sui portali ministeriali sia all’interno di archivi del Dipartimento di Prevenzione.
La Regione Marche, con nota del Settore Prevenzione Veterinaria e Sicurezza Alimentare prot. 10515 del 2 maggio 2023, prevede l’invio annuale da parte del Dipartimento di Prevenzione di un format per la reportistica dei casi singoli/sporadici di MTA in cui sono indicati il veicolo alimentare, l’agente causale, i fattori contribuenti, il luogo di esposizione, il luogo di contaminazione e il paese di origine dell’alimento.
Nel 2023, nel territorio di competenza dell’AST di Macerata, mentre non sono stati segnalati focolai di MTA, sono stati notificati 62 casi singoli/sporadici di MTA, tutti associati ad una specifica indagine epidemiologica eseguita in primis dal Servizio di Igiene e Sanità Pubblica.
Le assistenti sanitarie afferenti a tale Servizio hanno condotto le indagini epidemiologiche sottoponendo i pazienti ad un questionario, nella maggior parte dei casi per via telefonica e nel restante di persona. Il questionario utilizzato nei casi di listeriosi risulta specifico come previsto dal Decreto del Direttore della Agenzia Regionale Sanitaria n. 78 del 21 settembre 2023, mentre per tutti gli altri agenti patogeni viene utilizzato il format previsto dalle linee guida della Regione Marche attualmente in vigore.
Tutti i casi singoli/sporadici sono stati identificati con un numero univoco e caratterizzati da variabili come il sesso, l’età, professione lavorativa, l’agente eziologico, la fonte della notifica, patologie concomitanti, ricovero in ospedale, il tempo trascorso tra la ricezione della notifica e l’intervista, la sintomatologia, le abitudini alimentari tra cui il possibile cibo sospetto ed infine i luoghi di acquisto e consumo dei pasti.
La classificazione dei pazienti in base all’età ha permesso di distinguere 4 categorie: gli infanti (categoria 1) comprendono i soggetti da 0 a 72 mesi, gli adolescenti (categoria 2) dai 73 ai 216 mesi, gli adulti (categoria 3) da 217 a 780 mesi, ed infine gli anziani (categoria 4), cioè quelli over 780 mesi.
L’analisi della professione lavorativa del paziente ha fornito indicazioni in merito ad un suo eventuale coinvolgimento in un’attività nel settore alimentare, mentre la presenza di patologie concomitanti è stato messo in correlazione con il ricovero ospedaliero.
Le analisi che sono risultate positive per l’isolamento di un agente eziologico sono state eseguite dai laboratori del Sistema Sanitario Nazionale, ovvero all’interno delle strutture ospedaliere, dall’Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell’Umbria e delle Marche (IZSUM) e in minima parte da laboratori di analisi privati accreditati.
Infine è stato valutato il tempo di reazione del Dipartimento di Prevenzione a seguito di notifica di un caso singolo/sporadico di MTA in cui era stata registrata sia la data di notifica che la data dell’intervista. Sono stati individuati 4 gradi di reazione: eccellente, quando l’intervista al paziente è stata eseguita entro il giorno successivo alla ricezione della notifica, buono entro il quinto giorno, mediocre, quando l’indagine epidemiologica veniva eseguita tra il sesto e decimo giorno post notifica e infine non sufficiente se l’indagine veniva eseguita successivamente all’undicesimo giorno. Si precisa che la data dell’intervista viene considerata come il primo step di un iter che non riguarda solamente il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica ma tutti i Servizi interessati, quali il Servizio di Igiene degli Alimenti di Origine Animale e Igiene degli Alimenti e della Nutrizione.
Analizzando la differente distribuzione dei casi singoli/sporadici di MTA nell’AST Macerata nel 2023, è possibile constatare che i pazienti di sesso maschile presentano una più alta percentuale di MTA rispetto a soggetti di sesso femminile, rispettivamente il 52% (n=32) contro il 48% (n=30). Inoltre, come indicato dal grafico n. 1, la classe di età degli infanti ha registrato la più alta percentuale con il 45% (n=28), seguita dagli adulti con il 23% (n=9), gli anziani con il 18% (n=14) e per ultimi gli adolescenti con il 14% (n=11).

Grafico n. 1
In base alle informazioni raccolte tramite le indagini epidemiologiche gli ospedali dell’AST Macerata, con ben 22 notifiche, ossia il 35% del totale, costituiscono la principale fonte di notifica; mentre la percentuale più bassa, 3% (n=2), è pervenuta da cliniche private presenti nel territorio provinciale. I Pediatri e i Medici di Medicina Generale dell’AST MC sono invece i mittenti del 34 % delle notifiche (n=21), con l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell’Umbria e delle Marche responsabile del 19% (n=12). Ben l’8% (n=5) delle notifiche, sono pervenute da ospedali esterni alla provincia e precisamente dall’AST di Ancona.
Prendendo in considerazione la variabile “patologie concomitanti”, si può affermare che il 19% (n=12) dei pazienti con MTA risulta affetto da patologie concomitanti, che comprendono patologie cardiache, neoplastiche e metaboliche. Il 58% (n=7) di questi paziente ha dovuto ricorrere a ricovero ospedaliero, mentre nel caso di pazienti con MTA, ma non affetti da patologie concomitanti, solo il 32% (n=16) è stato ricoverato.
Nessuno dei pazienti interessati da casi singoli/sporadici di MTA ha dichiarato di lavorare in un’attività del settore alimentare, riducendo la possibilità di diffusione dell’agente e la comparsa di nuovi casi.
Solamente il 6% (n=4) dei pazienti ha riferito di presentare sintomi non gastrointestinali, quali febbre, deficit motori, sopore e astenia, mentre tutti i restanti 94% (n=58) hanno sempre riportato episodi di diarrea con o senza sangue associata a crampi addominali e/o vomito.
Come descritto nel grafico n. 2, le 62 segnalazioni di casi singoli/sporadici del 2023 sono state causate da agenti batterici appartenenti a 4 grandi famiglie (Salmonelle, Campylobacter, Listeria ed E.coli), dal virus dell’epatite A e dai prioni. Un’osservazione più approfondita permette di affermare che il maggior numero di segnalazioni di casi singoli/sporadici è associato alle salmonelle, ben 34, equivalente al 55% del totale; di queste, 21 (62%) sono sostenute da Salmonelle spp, 7 (26%) da Salmonella enteritidis, 4 (12%) da Salmonella Typhimurium e le restanti 2 rispettivamente da Salmonella veneziana e Salmonella non tifoidea.

Grafico n.2
Dall’indagine epidemiologica di 45 pazienti è stato possibile risalire alla data della notifica di caso singolo/sporadico di MTA, permettendo così di valutare il grado di reazione del Dipartimento di Prevenzione. Come indicato nel grafico n. 3, nel 62% (n=28) dei casi singoli/sporadici il Dipartimento di Prevenzione ha avuto un grado di reazione eccellente, avendo sottoposto gli interessati al questionario di intervista entro il giorno successivo della notifica, mentre nel 24% dei casi (n=11) l’indagine epidemiologica è stata condotta tra il secondo e sesto giorno dalla notifica con un grado di reazione buono. È stato evidenziato un grado di reazione mediocre e non sufficiente, entrambi in tre casi.

Grafico n. 3
Dalla valutazione dei dati estrapolati dalle indagini epidemiologiche, i pazienti più giovani (gli infanti) risultano essere i soggetti più colpiti da patogeni responsabili di MTA. Il 64% (n=28) degli infanti ha un’età inferiore ai 36 mesi e il latte sia materno che di proseguimento risulta essere ancora l’alimento principale della dieta, onde per cui è possibile ipotizzare che la causa venga identificata nella mancata applicazione delle buone pratiche igieniche, come la mancata o la non corretta modalità di lavarsi le mani e il contatto con superfici o oggetti contaminati.
Osservando i dati relativi alle fonti delle notifiche ricevute si può constatare la presenza di percorsi integrati tra il Dipartimento di Prevenzione, l’Ospedale (Medicina Interna, Pediatria, Laboratorio Analisi, Pronto Soccorso…), il Territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Medici di Continuità Assistenziale), e l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale Umbria e Marche. In quest’ultimo caso è necessario soffermarsi sul fatto che la notifica proveniente direttamente dall’IZSUM è indice di un gap funzionale del sistema in quanto l’IZSUM rappresenta un laboratorio di secondo livello volto a confermare e a tipizzare l’isolamento eseguito da un laboratorio di primo livello. Le notifiche provenienti da laboratori privati accreditati (n=5) indicano che il loro contributo ha ampi margini di miglioramento ai fini di evitare una sottostima delle MTA.
Il dato che evidenzia che la diarrea rappresenta il sintomo clinico quasi sempre presente nei pazienti con MTA, ma estremamente aspecifico, conferma che le stime del peso di tali patologie sono ostacolate dal fatto che la maggior parte delle malattie diarroiche non è segnalata alle autorità per la salute pubblica e solo poche possono essere collegate con certezza agli alimenti. Anche se non tutte le gastroenteriti sono di origine alimentare, e non tutte le malattie trasmesse dagli alimenti causano gastroenteriti, gli alimenti rappresentano un veicolo importante per gli agenti patogeni che presentano rilevanza per la salute pubblica.
L’elevato tasso di ospedalizzazione (58%) tra i soggetti affetti da patologie concomitanti con le MTA ci indica come il sistema ospedaliero possa essere messo sotto pressione anche in queste circostanze, soprattutto in un periodo storico che evidenzia sofferenza di medici a livello nazionale. Ciò conferma che la prevenzione risulta ancora di primaria importanza al fine di garantire un livello di assistenza adeguato al cittadino.
In merito invece agli agenti eziologici coinvolti, il trend registrato nel 2023 nell’AST di Macerata è simile a quello riportato nell’ultimo report EFSA (European Food Safety Authority) del 2022. In questo documento emerge che, anche nella Unione Europea, le salmonelle rappresentano gli agenti eziologici principalmente coinvolti, a differenza del territorio italiano dove gli agenti sconosciuti sono la maggioranza.
La valutazione del grado di reazione del Dipartimento di Prevenzione alla ricezione di una notifica di un caso singolo/sporadico di MTA risulta nella maggior parte dei casi eccellente, anche se in tre casi l’attivazione del sistema è avvenuta dopo l’undicesimo giorno dalla notifica. Un ritardo nella gestione del caso implica delle difficoltà di comunicazione con l’intervistato il quale mostra difficoltà nel ripercorrere le proprie abitudini alimentari e riduce le possibilità di rinvenimento di alimenti potenzialmente coinvolti.
In conclusione, tutti i casi singoli/sporadici di MTA registrati nell’AST Macerata sono stati classificati come “weak-evidence outbreaks”, cioè l’associazione tra il consumo di un determinato alimento e il caso è incerta e il coinvolgimento di un cibo specifico può solo essere sospettata.
Così come riportato nelle linee guida regionali è compito dei Servizi afferenti al Dipartimento di Prevenzione mantenere alto il livello di allerta nei confronti di questa problematica, cercando non solo di seguire pedissequamente le modalità operative nazionali, regionali e locali ma anche di aumentare l’interazione tra tutti gli attori coinvolti, assicurando la multidisciplinarità di questo argomento e cercando di ridurre il più possibile la sottostima delle notifiche.