SI RINNOVA L’AMBIZIONE DI COMBATTERE L’ANTIMICROBICO RESISTENZA CON IL NUOVO PIANO NAZIONALE 2022-2025

PREMESSA

Quando si parla di resistenza agli antimicrobici (AMR), di cui l’Antibiotico-Resistenza (ABR) rappresenta il fattore di maggiore rilevanza, si parla di una mutazione che avviene in natura nei microrganismi come fenomeno di adattamento all’ambiente, causato dalla possibilità di questi germi di modificarsi fino ad acquisire la capacità di resistere a molecole create con la finalità di ucciderli o arrestarne la crescita. Grazie all’imponente tensione selettiva esercitata da un uso eccessivo, ed a volte inopportuno, degli antibiotici in ambito umano, veterinario e nell’ambiente, nel tempo questo fenomeno ha assunto i caratteri di una delle principali emergenze sanitarie mondiali.

In Italia, ove parallelamente si registrano i consumi più elevati di antimicrobici sia nel settore umano che veterinario, secondo i dati rilevati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), questo evento risulta imponente, con valori elevati e quasi sempre al di sopra della media europea. E’ da considerare, inoltre, che nel nostro paese si evidenzia spesso anche un maggior ricorso a molecole ad ampio spettro, piuttosto che a medicinali mirati alla lotta ad uno specifico germe.

In campo umano nel 2020 il consumo in Italia di antibiotici per via sistemica, a livello territoriale, ammontava a 16,5 Dosi Definite Giornaliere (Defined Daily Dose – DDD)/1000 abitanti die, con una differenza del +10% rispetto alla media del resto d’Europa. Parimenti ambito ospedaliero il consumo ammontava a 1,92 DDD/1000 abitanti/die, con una differenza eccedente rispetto alla media europea del +22%.  Se entriamo nello specifico dell’ambito extra-ospedaliero risulta che circa 3 persone su dieci, in Italia, hanno ricevuto nel corso dell’anno 2020 almeno una prescrizione di antibiotici, con livelli d’uso più elevati nei soggetti fino a 4 anni di età e nella popolazione oltre i 75 anni. Circa il 90% di tale consumo risultava a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ed erogato in regime di assistenza convenzionata a seguito di prescrizione del Medico di Medicina Generale.

Sempre in ambito umano, nel 2020 il consumo di antibiotici a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), comprensivo sia dell’erogazione territoriale che del consumo ospedaliero, è stato pari a 13,9 DDD/1000 abitanti/die. Sebbene il trend sia in riduzione negli ultimi 7 anni, si osserva ancora un’ampia variabilità tra regioni, con valori che oscillano dalle 8,0 DDD/1000 della Provincia Autonoma di Bolzano alle 19,4 DDD/1000 della Regione Campania.

Anche nel settore veterinario, e in particolare nell’ambito degli animali da produzione di alimenti, i dati di vendita totali, seppure in netta riduzione, risultano ancora alti rispetto alla media europea, rimarcando come la principale origine dei dati fosse rappresentata, fino al 2019, dagli indici di vendita forniti dai titolari dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC). Tale fonte è stata presa come base per stabilire dei target di riduzione nel precedente Piano Nazionale di Contrasto all’Antimicrobico-Resistenza 2017-2020, e come monitoraggio delle tendenze, per verificarne il raggiungimento e il superamento.

La pressione di selezione dovuta all’uso continuativo o semi-continuativo di antibiotici delle diverse classi nelle produzioni animali, ha favorito negli ultimi decenni l’emergenza e l’aumento delle resistenze e multiresistenze (MDR). I complessi meccanismi di selezione e co-selezione derivanti da usi multipli di molte classi di antibiotici hanno favorito anche l’emergenza e la diffusione di resistenze verso classi registrate anche per uso veterinario, ma definite Highest Priority Critically Important Antimicrobials per la terapia di particolari malattie batteriche invasive.

Il primo passo, nell’ambito degli allevamenti di animali da reddito, per ottenere risultati positivi, è quello di definire specifiche regole per limitare l’uso metafilattico di routine e dismettere l’uso profilattico degli antibiotici, sistematico fino a pochi anni orsono.

Anche il settore degli animali da compagnia in Italia non può ritenersi immune da questa emergenza, come dimostra anche la pubblicazione dell’EFSA sui batteri resistenti agli antimicrobici responsabili di malattie trasmissibili, che costituiscono una minaccia per la salute di cani e gatti. In tale contesto, sebbene i dati disponibili sulla prevalenza di batteri resistenti siano ancora disomogenei, sono stati identificati batteri zoonosici (o dal potenziale zoonosico) resistenti agli antimicrobic,i da considerare come "i più rilevanti nell'Unione Europea".

Dal 2020 si è passati alla possibilità di acquisire dati riferibili alla dispensazione del medicinale veterinario grazie all’implementazione della ricetta elettronica veterinaria (R.E.V.), obbligatoria dal 28 gennaio 2022, in conseguenza dell’entrata in vigore del Regolamento (UE) 2019/6 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’11 dicembre 2018. L’indicatore utilizzato fino a quel punto, nell’ambito veterinario, veniva rappresentato come la quantità di principio attivo venduta (mg) per unità di correzione della popolazione animale a rischio (PCU), calcolata sul numero di animali da vita e da carne, importati ed esportati, per il peso della specie/categoria, supponendone, secondo logica, il momento più plausibile del trattamento. Una singola PCU rappresentava, teoricamente un chilogrammo di peso vivo “a rischio”.

Con queste modalità valutative in molte aziende d’allevamento i quantitativi di antibiotici usati, in particolare per via orale e per la somministrazione a gruppi, risultavano ancora elevati, nonostante in Italia si fosse passati da 421,1 mg/ PCU del 2010 a 181,9 mg/PCU nel 2020 (>90% del totale dei mg/PCU è dato dalle preparazioni per uso orale), in un contesto europeo che riportava una media di 89 mg/PCU.

Con la nuova normativa europea ogni Stato membro dovrà raccogliere, a partire dal 2024, dati oggettivi, e soprattutto comparabili, non soltanto sul volume delle vendite di tutti i farmaci antimicrobici, attraverso un determinato indicatore, che per l’Italia è la DDDAit (Defined Daily Dose Animal for Italy). Tale indicatore rappresenta la “dose in milligrammi di principio attivo utilizzata per tenere sotto trattamento un chilogrammo di peso vivo nell’arco di ventiquattro ore”. Questa dose non rappresenta quella realmente somministrata bensì la posologia corretta, indicata dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP), per ogni specialità medicinale.

Il sistema di tracciabilità dell’intera filiera dei medicinali veterinari, reso obbligatorio con il Decreto del Ministro della Salute 08 febbraio 2019 ha sicuramente rappresentato un punto di forza della strategia, aumentando la responsabilità, e quindi la consapevolezza, di tutti gli stakeholders della filiera, riguardo il proprio contributo alla lotta all’AMR, consentendo di tracciare ogni singola confezione lungo tutta la filiera dalla produzione all’utilizzo sull’animale.

I dati di prescrizione e di registrazione dei trattamenti confluiscono, inoltre e soprattutto, nel sistema integrato ClassyFarm dove, attraverso coefficienti validati scientificamente, vengono convertiti nell’indicatore numerico desiderato (DDDAit), fornendo un valore quantitativo del livello di rischio di ogni singolo allevamento, permettendo anche un’analisi precisa per singola specie/categoria animale.

I valori ottenuti, sia nel settore umano che veterinario, con l’impiego dei diversi sistemi di sorveglianza e monitoraggio dei consumi degli antibiotici e dell’incidenza di casi di resistenza, necessitano di essere vagliati alla luce di una valutazione integrata, per approfondirne la comprensione e permettere di arrivare alla riduzione dell’impatto devastante dell’antibiotico-resistenza.

PNCAR 2022-2025

Per tentare di fronteggiare questa situazione sfavorevole, nel nostro paese il Ministero della Salute ha redatto e trasmesso alla Presidenza del Consiglio dei Ministri e alla Conferenza delle Regioni il nuovo Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza 2022-2025  (PNCAR), atto che  è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni lo scorso 26 settembre dapprima in via informale, e successivamente formalmente nella seduta del 30 novembre 2022, che fa seguito al precedente piano già trattato su questo sito (PNCAR 2017-2020) in un primo momento prorogato fino al dicembre 2021

Il percorso del Piano vide i primordi con la creazione di un Gruppo di lavoro per il coordinamento del PNCAR, istituito presso la Direzione Generale della prevenzione sanitaria, in collaborazione con le Direzioni del Ministero della Salute e altri istituti e Ministeri italiani competenti, integrato delle osservazioni proposte dal Coordinamento Interregionale della Prevenzione, con l’obiettivo di fornire al sistema nazionale linee strategiche e opportune indicazioni operative per affrontare l’emergenza ABR  in linea con un approccio multidisciplinare e una visione One Health, stimolando un continuo confronto internazionale, giovandosi degli errori come delle conquiste acquisite grazie all’applicazione dei documenti precedenti.

All’interno del Gruppo Tecnico AMR, sulla base delle rispettive competenze, sono stati attivati i seguenti sottogruppi:

• Premessa Governance;
• Sorveglianza dell’Antibiotico-Resistenza (ABR);
• Sorveglianza dell’utilizzo di antibiotici;
• Sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza (ICA);
• Sorveglianza e monitoraggio ambientale; Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza;
• Prevenzione delle malattie infettive e zoonosi;
• Buon uso degli antibiotici in ambito umano;
• Buon uso degli antibiotici in ambito veterinario;
• Buon uso degli antibiotici e corretta gestione e raccolta differenziata;
• Formazione;
• Informazione, comunicazione e trasparenza;
• Ricerca, innovazione e bioetica;
• Cooperazione nazionale e internazionale.
• Ciascun sottogruppo di lavoro ha sviluppato un capitolo del piano, individuando gli obiettivi e declinandoli in azioni e indicatori, nonché gli attori coinvolti e il periodo di completamento.

Cronologicamente è da rimarcare il fatto che il 18 gennaio 2019 il Ministero della Salute emise già la circolare Sistema nazionale di sorveglianza sentinella dell'antibiotico-resistenza - Protocollo 2019, che aggiorna il protocollo AR-ISS (Antibiotico Resistenza - Istituto Superiore di Sanità), predisposto dal Gruppo di lavoro.

Il nuovo PNCAR si articola in tre parti:

• la strategia nazionale, che descrive con uno stile divulgativo, le aree che la compongono, i soggetti che possono intervenire nella sua implementazione e gli obiettivi generali basandosi su una Governance inclusiva e integrata, con la partecipazione attiva delle autorità competenti e degli attori interessati, a livello nazionale, regionale e locale, avvalendosi di una Cabina di regia composta da un numero limitato di rappresentanti delle istituzioni centrali, delle Regioni, delle Province, del Gruppo di lavoro AMR e dei sottogruppi attivati sui singoli temi del piano. La Cabina di regia ha il compito di individuare le responsabilità e garantire il coordinamento delle istituzioni nazionali coinvolte secondo un approccio One Health, assicurare il monitoraggio e l’aggiornamento della strategia nazionale, favorire il recepimento e l’applicazione del piano orizzontalmente da Regioni e Province Autonome;
• il piano nazionale, che indica, per ogni area, gli obiettivi specifici e le azioni, ed è pertanto destinato principalmente agli operatori di settore;
• un’appendice dedicata alla AMR in funghi, virus e parassiti, anch’essa destinata principalmente agli operatori di settore.

Il Piano viene QUINDI articolato in quattro aree orizzontali di supporto a tutte le tematiche:

Formazione: viene promossa la formazione degli operatori in tutti gli ambiti su ABR e prevenzione delle infezioni, compresi i temi riguardanti le vaccinazioni, la biosicurezza, il benessere animale in allevamento e il monitoraggio delle resistenze agli antibiotici nelle matrici ambientali;

Informazione, comunicazione e trasparenza: tali interventi possano svolgere un ruolo essenziale nel contrasto all’ABR, migliorando la comprensione e la consapevolezza del fenomeno, possono favorire quindi l’adozione di comportamenti corretti e stimolare la responsabilità del singolo (c.d. empowerment) e della collettività, nel contribuire attivamente e con azioni concrete al contrasto del fenomeno;

Ricerca, innovazione e bioetica: le sfide che devono essere affrontate non si limitano solo allo sviluppo di nuovi antibiotici, ma riguardano soprattutto la diagnostica microbiologica, lo studio dei determinanti delle resistenze e della loro diffusione, l’utilizzo dei vaccini e di possibili approcci alternativi ugualmente efficaci nel tutelare la salute umana e animale, preservando l’ambiente.

La bioetica sottolinea come sia opportuno evitare di prescrivere antibiotici per curare malattie virali o auto-risolventesi, o scegliere un trattamento improprio rispetto al batterio sospettato, o ancora somministrare farmaci per un tempo incongruo;

Cooperazione nazionale ed internazionale: importante è il miglioramento della collaborazione tra i diversi membri della filiera che includano rappresentanti dei differenti settori coinvolti nella problematica: medicina umana e veterinaria, agricoltura e ambiente ed il rafforzamento della cooperazione con le diverse organizzazioni multilaterali, incrementando l’adozione di strategie comuni tra le parti coinvolte.

L’articolazione si completa di tre pilastri verticali dedicati ai principali interventi di prevenzione e controllo dell’antibiotico-resistenza nel settore umano, animale e ambientale:

• sorveglianza e monitoraggio integrato dell’ABR, dell’utilizzo di antibiotici, delle ICA e monitoraggio ambientale: La sorveglianza dell’Antibiotico-Resistenza (ABR) ha l’obiettivo di rilevare e monitorare, in un’ottica “One Health”, il livello di diffusione ed evoluzione dei batteri resistenti alle molecole antibiotiche attualmente conosciute ed utilizzate che possono rendersi responsabili di infezioni nell’uomo e negli animali. La sorveglianza consente di definire dimensioni e caratteristiche del problema, indirizzare gli interventi, monitorare i progressi mediante l’utilizzo di indicatori specifici e individuare tempestivamente eventi sentinella ed epidemie. I dati derivati dalla sorveglianza sono inoltre importanti per: I) orientare le strategie di contenimento dell’ABR e valutare l’impatto di queste strategie; II) guidare la scelta delle terapie antibiotiche empiriche in ambito umano e veterinario; III) orientare le strategie di ricerca e sviluppo per i farmaci anti-infettivi. Ad oggi una completa integrazione tra la sorveglianza dell’antibiotico-resistenza in ambito umano e quella in ambito veterinario è oggettivamente difficoltosa per differenti normative, finalità, protocolli e flussi dati. Tuttavia la sinergia tra le sorveglianze è già avanzata a livello europeo per i patogeni zoonosici. In Italia, il fenomeno dell’antibioticoresistenza in batteri come Salmonella spp e Campylobacter spp. è monitorata nelle produzioni zootecniche utilizzando gli isolati provenienti dai piani di nazionali di controllo salmonellosi, dal Piano Nazionale Monitoraggio Antimicrobicoresistenza ed i dati sono pubblicati annualmente nel National Zoonoses Country Report, Italy. Parimenti i dati generati sono utilizzati da ECDC-EFSA “European Summary Reports on Antimicrobial Resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food. L’antibioticoresistenza di Salmonella spp e Campylobacter spp. responsabili di infezioni umane è monitorata nell’ambito della sorveglianza Enter-Net, coordinata dall’ISS. La collaborazione tra la sorveglianza nel settore umano e il monitoraggio nel settore veterinario, pertanto, può essere consolidata anche in Italia partendo proprio dai dati esistenti sui microrganismi zoonosici promuovendo il rinforzo e l’analisi dei dati esistenti e producendo una reportistica comune;
• prevenzione delle ICA in ambito ospedaliero e comunitario e delle malattie infettive e zoonosi: Le malattie trasmissibili hanno un impatto importante in termini di sanità pubblica umana e veterinaria, nonché evidenti riflessi sulla sicurezza degli alimenti e dell’ambiente, sia microbiologica che tossicologica, per la diffusione diretta o la dispersione tramite deiezioni o reflui, di patogeni e di resistenze nonché delle sostanze e principi attivi impiegati nelle pratiche terapeutiche. Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono complesse in quanto sostenute frequentemente da microrganismi resistenti anche a più antibiotici e rappresentano una delle complicanze più frequenti dell’assistenza;
• uso appropriato degli antibiotici sia in ambito umano che veterinario e corretta gestione e smaltimento degli antibiotici e dei materiali contaminati: L’utilizzo appropriato degli antibiotici rappresenta un elemento essenziale per il contrasto all’ABR. In questo contesto si pongono i programmi di stewardship antibiotica, ovvero quell’insieme di attività volte a promuovere l’uso appropriato degli. antibiotici. Una corretta gestione dei farmaci, e degli antibiotici in particolare, non può prescindere anche da una corretta gestione del loro smaltimento e dei materiali contaminati, considerando come tali medicinali siano ampiamente utilizzati e quindi un loro utilizzo non prudente, sia di ciò che residua nelle confezioni sia delle confezioni stesse, possa condurre alla presenza di residui nell’ambiente. Residui di antibiotici, farmaci scaduti, batteri antibiotico-resistenti e geni di resistenza possono essere rilasciati contemporaneamente nei rifiuti, ad esempio nelle acque reflue e nei liquami, nel letame ed acque di allevamento o nelle acque provenienti da impianti di produzione di farmaci, acque di ritorno di origine ospedaliera, fanghi attivi dagli impianti di depurazione e residui provenienti da allevamenti zootecnici e da impianti di acquacoltura. Considerando infine la cospicua popolazione microbica nelle discariche, esposta a un ambiente con varie pressioni di selezione generate sia dagli antibiotici che dai metalli pesanti (Cr, Cd, Zn, ecc.) questo porta a ritenere come una corretta gestione dei farmaci non possa prescindere anche da una corretta gestione dello smaltimento dei materiali contaminati da essi. Le discariche, pertanto, così come le falde acquifere, devono essere considerate come enormi serbatoi di quelli che potrebbero essere definiti “contaminanti emergenti”.

Infine, la strategia nazionale di contrasto all’ABR raffigura anche quelli che sono i 6 obiettivi generali che è necessario raggiungere per ridurre l’incidenza e l’impatto delle infezioni resistenti agli antibiotici, che sono così delineati:

1. rafforzare la prevenzione e la sorveglianza delle ICA in ambito ospedaliero e comunitario;
2. rafforzare l’approccio One Health, anche mediante lo sviluppo di una sorveglianza nazionale coordinata dell’ABR e dell’uso di antibiotici, e prevenire la diffusione della ABR nell’ambiente;
3. promuovere l’uso appropriato degli antibiotici e ridurre la frequenza delle infezioni causate da microrganismi resistenti in ambito umano e animale;
4. promuovere l’innovazione e la ricerca nell’ambito della prevenzione, della diagnosi e della terapia per quanto riguarda le infezioni resistenti agli antibiotici;
5. rafforzare la cooperazione nazionale e la partecipazione dell’Italia alle iniziative internazionali nel contrasto all’ABR. 
6. migliorare la consapevolezza della popolazione e promuovere la formazione degli operatori sanitari e ambientali in merito al contrasto all’Antibiotico-Resistenza.

Pertanto, nel recepire le disposizioni dettate del regolamento (UE) 2019/6 e le raccomandazioni scientifiche, risulta necessario aggiornare le linee guida, sia nazionali che regionali con le nuove indicazioni, coinvolgendo tutto il mondo veterinario, non soltanto quello della zootecnia ma anche dei piccoli animali, nonché gli stakeholders della vita sociale, ciascuno competente per la propria parte, nella risoluzione del fenomeno, mutuandone i principi e declinandoli secondo le specificità delle singole attività. Le figure ritenute interessate dal Piano per ottenere i dovuti risultati nella lotta all’antimicrobico resistenza vengono così identificate:

Industrie farmaceutiche, che devono adattare il confezionamento degli antibiotici alle indicazioni d’uso approvate e promuovere la ricerca di alternative agli antimicrobici

Ricercatori, per Aumentare le conoscenze sul fenomeno ABR e sviluppare nuovi farmaci e vaccini

Produttori di mangimi e farmacisti chiamati ad attenersi scrupolosamente alla nuova normativa e fornire mangimi medicati e medicinali per gli animali solo dietro prescrizione medico-veterinaria

Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta che devono prescrivere antibiotici attenendosi alle linee guida basate su evidenze

Farmacisti e Infermieri che nell’opera di formazione/informazione devono guidare cittadini e pazienti nell'applicare le indicazioni sul corretto uso degli antibiotici e sulla prevenzione delle infezioni

Personale sanitario di strutture di ricovero per Implementare le buone pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni

Scuole invitate a proporre e promuovere la conoscenza del problema dell'antimicrobico-resistenza e dei metodi per contrastarla nella comunità scolastica

Personale delle istituzioni che nell’arco delle attività proprie devono assicurare l’esistenza o la creazione di un’appropriata legislazione

Medici Veterinari richiamati all’obbligo di prescrivere antibiotici solo se necessario basandosi, ove possibile, su test di sensibilità, antibiogrammi ed esami opportuni di laboratorio

Università che negli ordinamenti devono prevedere corsi e crediti formativi dedicati al fenomeno dell'antimicrobico-resistenza e sull’uso prudente di antimicrobici integrando così i programmi universitari

Cittadini e pazienti responsabilizzati nell’assumere antibiotici solo dietro prescrizione medica seguendo scrupolosamente le indicazioni del medico e le indicazioni dei produttori

Proprietari/detentori di animali che si devono abituare a seguire sempre le indicazioni del medico veterinario evitando le terapie “fai da te”, approvvigionarsi di antibiotici secondo i canali ufficiali contribuendo così a tutelare la salute dei propri animali e la salute pubblica.

Autore

 Giuseppe Iacchia