La ristorazione collettiva ha un ruolo importante in ambito sanitario poiché rappresenta uno strumento indispensabile nella prevenzione e nella cura delle malattie correlate con un alterato stato di nutrizione sia in ambito ospedaliero/assistenziale sia in ambito scolastico.
In ambito ospedaliero e assistenziale, come segnalato già nelle “Linee di Indirizzo Nazionale per la Ristorazione Ospedaliera e Assistenziale” (Ministero della Salute 2020) la malnutrizione per difetto o per eccesso ha un’elevata prevalenza nei pazienti ricoverati con tutte le conseguenze che comporta in termini di peggioramento della qualità della vita, dello stato di salute con il ricorso talvolta ad interventi nutrizionali con integratori o nutrizione artificiale.
Gli obiettivi da perseguire nell’ambito della ristorazione collettiva sono:
- garantire gli apporti consigliati dai Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana (LARN 2014) considerando gli aumentati fabbisogni degli apporti proteici per questa fascia di età;
- Proporre un’offerta strutturata in tre pasti principali e, per raggiungere gli apporti necessari, 1 o 2 spuntini;
- Variabilità stagionale del menù con una versione autunno-inverno e una primavera-estate;
- Rotazione del menù almeno su 4 settimane per aumentare la variabilità alimentare;
- Rispondere alle richieste e alle necessità della popolazione ricoverata, così da ridurre al minimo le rielaborazioni, che devono comunque essere possibili in presenza di necessità cliniche o istanze culturali;
- Prevedere un vitto comune ispirato alla stagionalità e alle tradizioni locali, festività e ricorrenze;
- Prevedere diete/indicazioni per le richieste più frequenti nella fascia di popolazione in oggetto quali disfagia e diabete.
Il modello di riferimento per la ristorazione collettiva resta sempre la “Dieta Mediterranea”, che comprende sia il regime alimentare che lo stile di vita ed è, come emerso dalle concordanze delle evidenze scientifiche, il modello più efficace, oltre che più studiato, nella prevenzione dell’obesità e delle malattie croniche non trasmissibili.
Sulla base delle “Linee Guida per una sana e corretta alimentazione” (Crea-Nut 2019, nello specifico capitolo “Consigli per persone speciali” nella popolazione anziana si riscontra più frequentemente nello stesso soggetto l’obesità associata a carenza nutrizionali, in modo particolare alla carenza di Vitamina D, Calcio e Ferro. In generale la criticità più rilevante è la malnutrizione, sia negli ospiti delle case di riposo, sia negli anziani che vivono in casa. Bisogna porre attenzione però non solo alla quantità ma ovviamente anche alla qualità dell’offerta alimentare. Privilegiare alimenti più proteici e meno grassi, arricchendo l’alimentazione con frutta e verdura. Il fabbisogno di proteine nell’anziano è più elevato a causa della massa muscolare in declino e nella scelta delle proteine occorre fare scelte di qualità.
Per la ristorazione socio-assistenziale il controllo è affidato al SIAN. Il ruolo del Sian, oltre a quello di una supervisione sanitaria, risulta importante ai fini del miglioramento continuo della qualità con la condivisione degli obiettivi con i soggetti “gestori” del servizio cucina/mensa. A tale scopo sarebbe auspicabile che gli stessi dispongano nel loro organico di tecnologici alimentari per quanto riguarda gli aspetti merceologici e cuochi formati nella ristorazione collettiva per la cura degli aspetti gastronomici e per garantire il rispetto delle caratteristiche sensoriali delle pietanze e ovviamente anche di figure professionali per rispettare le caratteristiche nutrizionali.
Pertanto, al fine di avere un quadro complessivo delle caratteristiche nutrizionali dei pasti somministrati nelle Rsa/Rp ubicate nell’area vasta 5, il SIAN nell’anno 2020 ha effettuato un censimento delle tabelle dietetiche adottate dalle stesse con l’obiettivo di verificarne la presenza, valutarne gli aspetti nutrizionali, e ipotizzare infine un eventuale aggiornamento delle stesse alla luce delle ultime evidenze scientifiche e dei nuovi Livelli di Assunzione di riferimento di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana (LARN, 2014).
Nell’Area Vasta 5 sono presenti 24 strutture comprendenti Residenze sanitarie per anziani, Centri diurni e Residenze protette: 5 strutture sono appartenenti all’Asur Marche, mentre le altre sono completamente gestite da Enti Privati e/o Congregazioni religiose.
3 su 24 svolgono attività solo come centro diurno con somministrazione del pasto a pranzo.
Il Comune che ha la maggior presenza di strutture socio-sanitarie è Ascoli Piceno, con 7 residenze per anziani e a seguire Offida con 4 case di riposo/Rsa. Le altre strutture sono ricadenti con numeri variabile nei comuni di: Acquasanta Terme, Comunanza, Cupra Marittima, Grottammare, Massignano, Montalto delle Marche, Montefiore dell’Aso, Ripatransone, San Benedetto del Tronto, Spinetoli.
Delle 24 strutture presenti sul territorio dell’area vasta 5 si è attualmente in possesso di 22 menù, in seguito a richiesta di invio delle tabelle dietetiche; due menù non sono pervenuti, di questi uno fa riferimento ad una struttura al momento chiusa a causa della pandemia Covid -19 (centro diurno).
Va sottolineato che non è stato possibile evincere dalla documentazione inviata informazioni circa il periodo di tempo trascorso dall’elaborazione/vidimazione del menù attualmente in uso per la maggior parte delle strutture socio-assistenziali.
Nella tabella sottostante sono indicate quante strutture possiedono un menù comprensivo sia di versione autunno-inverno, sia di una versione primavera-estate e quanti tra questi sono dotati di indicazioni specifiche per pazienti disfagici.
Risulta quindi che circa il 50% delle strutture adotta un menù con rotazione di 4 settimane, con una versione invernale ed una estiva variando in base alla stagionalità, così come raccomandato dalle Linee di Indirizzo. Tutte le tabelle dietetiche sono dotate di grammature e 7 strutture socio-assistenziali adottano un menù che è o elaborato dal SIAN oppure valutato e/o validato dal Servizio. Per quanto riguarda il resto dei menù si denota una situazione articolata, ovvero alcuni menù sono stati elaborati da un professionista abilitato (Medico, Biologo, Dietista) anche se talvolta manca la data di elaborazione, per altri invece è difficile risalire al redattore del menù in quanto è presente solo l’indicazione della ditta di ristorazione alla quale è affidato il servizio di ristorazione.
Infine 15 menù su 22 possiedono una procedura per la somministrazione del pasto per pazienti disfagici. È una procedura importante poiché tale problematica è infatti molto frequente tra gli ospiti delle strutture oggetto della mappatura.
Al fine di completare l’indagine, inoltre, si è proceduto anche ad una valutazione nutrizionale (valore energetico e composizione bromatologica) di tre menù pervenuti, uno afferente ad una struttura pubblica e gli altri due afferenti a strutture private convenzionate, con l’obiettivo di valutare l’adeguatezza nutrizionale e l’aderenza al modello della Dieta Mediterranea, individuando eventuali azioni di miglioramento da estendere alle strutture socio-assistenziale della area vasta 5, definendo criteri e requisiti per l’ elaborazione delle tabelle dietetiche. Tuttavia durante la valutazione sono state riscontrate alcune criticità:
- disomogeneità delle tabelle dietetiche tra le varie strutture. Alcune infatti avevano un menù bisettimanale e non su quadri-settimanale;
- ricette e composizione dei piatti in ingredienti e grammature mancanti o incomplete;
- menù con primi e secondi piatti a scelta per gli ospiti, definendo una molteplicità di combinazioni che non è stato possibile valutare totalmente.
Valutazione energetica e bromatologica
La valutazione energetica e bromatologica dei menù, suddivisi per stagionalità, è stata effettuata facendo riferimento ai LARN (2014) dai quali sono stati ricavati i valori degli apporti energetici consigliati per il pranzo, cena ed eventuali spuntini e la composizione bromatologica del pasto, ovvero l’apporto proteico, lipidico e glucidico.
Si riportano di seguito i valori corrispondenti a due fasce di età maggiormente presenti all’interno delle strutture ovvero la fascia d’età compresa tra i 60 e i 74 anni e quella con un’età superiore ai 74 anni. Il Laf (Livello di attività fisica) considerato è di 1,5, un livello medio. Difatti non si conosce il reale livello di attività fisica per i vari ospiti, che in alcuni casi potrebbe essere minimo.
Tabella n.1
Dei menù, ad oggi valutati, si riporta una sintesi relativa a quelli utilizzati in 3 strutture:
Menù 1
L’apporto calorico delle versioni autunno-inverno e primavera-estate presenta rispettivamente un valore medio giornaliero di 2596 Kcal e 2473 Kcal. I valori medi giornalieri dei Larn riportati nella tabella n. 1 vanno da un minimo di 1780 Kcal ad un massimo di 2350 Kcal.
L’apporto medio calcolato, comprensivo di colazione, pranzo, cena e spuntini, risulta quindi essere oltre il limite massimo di riferimento dei Larn 2014.
Buona la composizione bromatologica con una percentuale di glucidi del 55% nell’invernale e del 53% nella versione estiva rientranti perfettamente quindi nell’intervallo di riferimento (RI) del 45-60% per i carboidrati; i lipidi sono intorno al 30% risultando quindi entro i limiti previsti dai LARN.
Nel complesso la percentuale proteica rientra nel limite massimo previsto del 18%, essendo in media del 17%.
Una suddivisione degli apporti calorici e quindi delle grammature per fascia d’età, e la conoscenza da parte di chi ha elaborato le tabelle dietetiche della tipologia di ospiti, con particolare riferimento all’attività fisica, avrebbe permesso di apprezzare meglio l’adeguatezza nutrizionale della giornata.
Tabella n.2
Per approfondire l’aspetto qualitativo del menù nella sua complessità, sono stati presi in considerazione alcune caratteristiche significative del modello della dieta Mediterranea, ovvero la presenza di frutta e verdura fresca di stagione, la frequenza di fonti proteiche vegetali (legumi, semi oleosi e frutta secca) e la frequenza del consumo di pesce ricco di acidi grassi polinsaturi (omega 3).
Nel menù n.1 frutta fresca e verdura di stagione vengono indicate genericamente senza specificarne la tipologia. Inoltre il menù ruota su due settimane per l’autunno-inverno e 2 settimane per la versione primavera-estate.
I valori delle frequenze alimentari sono stati calcolati considerando il valore medio settimanale, operando una media tra le due settimane prese in considerazione (2 per il menù autunno-inverno, 2 per il menù primavera-estate) e facendo una media tra le due scelte alimentari che vengono sempre proposte per i secondi piatti. Questo affinché sia possibile un confronto sia con le frequenze indicate nelle Linee Guida per una Sana e corretta Alimentazione del Crea-Nut del 2019 (vedi tabella 9.1 pag.130-133; tabella 9.3 pag. 140 delle Linee Guida sopra citate) sia per un più funzionale confronto tra le varie strutture.
Nel menù autunno-inverno le frequenze sono così distribuite:
- pesce 1 volta a settimana e 1 volta il tonno
- legumi 1,5 volte/settimana: sono somministrati solo piselli come contorno e/o condimento per il primo piatto.
- formaggi 2 volte/settimana
- uova 1 volta/settimana
- Carne rossa 4,5 volte/ settimana
- Carne bianca 3,2 volte/settimana
- Carni conservate (prosciutto cotto) 1,75 volte/settimana
Menù n. 2
L’apporto calorico delle versioni autunno-inverno e primavera-estate presenta rispettivamente un valore medio giornaliero di 1927 Kcal e 1843 Kcal rientrando quindi negli intervalli stabiliti dai Larn
Buona risulta la percentuale dei glucidi del 60% rientrando perfettamente nell’intervallo di riferimento (RI) del 45-60%; i lipidi sono intorno al 22-23% risultando al di sotto del limite del 25% previsto dai LARN.
Nel complesso la percentuale proteica rientra nel limite massimo previsto del 18%, essendo in media del 17%.
Tabella n.3
I valori delle frequenze alimentari nel menù autunno-inverno sono così distribuiti:
- pesce 3,5 volte/settimana e 0,3 volte il tonno
- legumi in media 2,8 volte/settimana, considerando che i legumi possono essere consumati sia all’interno di un primo piatto sia come contorno
- formaggi in media 1,3 volte/settimana
- uova 1,8 volte/settimana
- Carne rossa 2 volte/settimana
- Carne bianca 2,3 volte/settimana
- Carni conservate (prosciutto cotto) 1,3 volte/settimana
Menù n.3
L’apporto calorico delle versioni autunno-inverno e primavera-estate presentano un valore medio di 2000Kcal circa.
Buona risulta la percentuale dei glucidi del 60% rientrando perfettamente nell’intervallo di riferimento (RI) del 45-60%; i lipidi sono intorno al 22-23% risultando al di sotto del limite del 25% previsto dai LARN.
Nel complesso la percentuale proteica rientra nel limite massimo previsto del 18%, essendo in media del 17%.
Tabella n.4
Nel menù autunno- inverno sono così distribuiti:
- pesce 2,3 volte/settimana e 0,8 volte il tonno
- legumi in media 1,8 volte/settimana, considerando che i legumi possono essere consumati sia all’interno di un primo piatto sia come contorno
- formaggi in media 2,8 volte/settimana
- uova 1,8 volte/settimana
- Carne rossa 1 volta/settimana
- Carne bianca 3 volte/settimana
- Carni conservate (prosciutto cotto) 1,5 volte a settimana
Considerazioni finali
Dall’analisi svolta, emerge la necessità di elaborare menù stagionali (autunno-inverno e primavera-estate, scegliendo frutta e verdura di stagione) su 4 settimane, che devono essere firmati da un professionista abilitato e devono riportare la data di elaborazione/validazione, così da poter verificare l’esigenza di eventuali aggiornamenti. I menù devono, inoltre, specificare e dettagliare il più possibile gli ingredienti della singola pietanza con corrispondenti grammature.
Tenendo conto delle frequenze di consumo suggerite nelle Linee Guida per una Sana e corretta Alimentazione del Crea-Nut del 2019 per un livello di assunzione calorica quotidiana di 2000 Kcal, si sono riscontrate le seguenti criticità nei menù valutati:
- Eccesso di carne, che va quindi ridotta, prestando particolare attenzione alla carne rossa che non dovrebbe superare una somministrazione a settimana;
- Carenza di uova e legumi, le cui somministrazioni vanno aumentate fino a raggiungere i livelli ottimali di 3 volte a settimana per ciascuno di essi;
Il pesce e i formaggi risultano invece, nella maggior parte dei casi, sono somministrati nella frequenza consigliata corrispondente a 2 volte e 3 volte rispettivamente.
La suddivisione bromatologica vede i tre macronutrienti ben bilanciati nelle percentuali (come mostrato nel grafico sottostante-Grafico n.1); potrebbe, comunque, essere leggermente aumentata la percentuale di lipidi, in alcuni dei menù analizzati, fino a raggiungere il livello minimo ottimale del 35%.
Anche se le percentuali medie risultano nel complesso buone, analizzando i quantitativi in grammi di proteine si evidenzia un eccesso di utilizzo (come evidenziato nel grafico 2) e quindi di consumo delle stesse. I LARN specificano, infatti, come l’Obiettivo nutrizionale per la prevenzione (SDT), nella popolazione anziana sia di 1.1g/kg peso corporeo al giorno, con un quantitativo medio giornaliero di 72g di proteine/die.
Nell’anziano l’assorbimento di calcio è ridotto in modo significativo in entrambi i sessi. In considerazione dell’aumentato rischio di fratture in soggetti con carenza calcica, i LARN propongono per l’anziano come Assunzione raccomandata per la popolazione (PRI) di calcio 1200 mg/die. Emerge, dunque, che la quantità di calcio introdotta con la dieta, nei menù analizzati è inferiore al valore di riferimento (vedi grafico 3).
Per quanto concerne il Ferro, in assenza di specifiche evidenze sperimentali, il PRI in età geriatrica sono eguali a quelle indicate per gli uomini adulti e per le donne in menopausa, corrispondente a 10 mg/die. In tutte e tre le RSA analizzate tali livelli sono abbondantemente raggiunti (vedi grafico 4).
Sulla base delle evidenze scientifiche più recenti, si raccomanda il consumo di alimenti ricchi di fibre, con un apporto giornaliero in età geriatrica di circa 19 grammi al giorno (con valori ottimali di 30 grammi). Dallo studio effettuato emerge che tutte le Rsa analizzate raggiungono i livelli raccomandati ma solo la Rsa 3 i valori ottimali (vedi grafico 5).
È opportuno e auspicabile in definitiva elaborare menù che siano il più possibile aderenti al Modello della Dieta Mediterranea, affinché siano rispettati i valori nutrizionali di micro e macronutrienti indicati nei Larn, con l’obiettivo preservare e in alcuni casi migliorare lo stato di salute degli ospiti afferenti alle strutture socio-sanitarie.
Bibliografia
Società Italiana di nutrizione Umana - SINU L.A.R.N - Livelli di Assunzione di riferimento di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana – IV revisione 2014
Ministero della Salute “Linee di Indirizzo nazionale per la Ristorazione Ospedaliera, Assistenziale e Scolastica” anno 2020
Crea “Linee guida per una sana alimentazione”2019
DM del 16/10/1998 “Approvazione delle linee guida concernenti l'organizzazione del Servizio di igiene degli alimenti e della nutrizione (S.I.A.N.), nell'ambito del Dipartimento di prevenzione delle aziende sanitarie locali.”
Autore: Dr.ssa Benedetta Rosetti Dirigente U.O.C. SIAN-DIP. PREV.AV5
Con la collaborazione Dr.ssa Martina Bellini Medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva