L’esigenza di facilitare l’adozione di idonee abitudini alimentari per la promozione della salute ha spinto la nostra Unità Operativa con questo articolo a focalizzare l’attenzione sugli aspetti relativi alla ristorazione collettiva con particolare riferimento alla gestione del pasto negli asili nido e centri per l’infanzia.
L’alimentazione nei primi 3 anni di vita rappresenta un momento fondamentale di crescita e un bambino che frequenta l’asilo nido consumerà oltre 400 pasti nella struttura. Per garantire un adeguato apporto di energia e nutrienti, nella struttura educativa il dietetico è basato sul rispetto dei LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana), delle ultime evidenze scientifiche e delle Linee Guida presenti a livello nazionale. È altrettanto importante sostenere il bambino nell’acquisizione di un suo personale e unico rapporto con il cibo, esplorando ed improntando i propri gusti e preferenze alimentari. La proposta di un’alimentazione varia offre ai piccoli la possibilità di scoprire i diversi sapori e consistenze degli alimenti, favorendo scelte non ripetitive che potranno avvicinarlo precocemente ad assunzioni dietetiche ampie che possano essere parte della sua alimentazione adulta.
Questo articolo, che anticipa la pubblicazione, a cura del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dell’Area Vasta 2 dell’ASUR Marche, della “ Guida per la costruzione dei menù di ristorazione negli asili nido - Nutrizione in età prescolare”, approfondisce l’alimentazione nei primi tre anni di vita del bambino con particolare riferimento alla realizzazione di menù adeguati negli asili nido e centri per l’infanzia, alla promozione dell’allattamento al seno nell’asilo nido, alla sostenibilità del pasto ed educazione alimentare, alla sicurezza di assunzione per la riduzione del rischio di soffocamento da cibo in età pediatrica oltre alla gestione di diete speciali per allergie e/o intolleranze alimentari.
Promozione dell’allattamento al seno e del consumo di latte materno al nido
L’allattamento al seno materno è essenziale per il benessere presente e futuro del bambino. Usato come nutrimento unico, fino ai sei mesi compiuti, è un’azione di prevenzione semplice, economica ed efficace tanto che viene incoraggiato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dall’Unicef, ormai da molti anni.
Per questo motivo ogni mamma dovrebbe essere informata, incoraggiata e sostenuta nel proseguire l‘allattamento materno anche quando il suo bambino è inserito al nido e negli asili dovrebbero essere individuati degli spazi, anche piccoli, dedicati all’allattamento (Baby pit stop).
La possibilità di proseguire l’allattamento con il latte materno all’interno dell’asilo nido può essere effettuata anche tramite la raccolta preventiva del latte e la consegna dello stesso agli operatori del nido.
In questo caso il latte materno viene considerato un “alimento particolare” e la sua gestione è una responsabilità condivisa tra la mamma e l’operatore del nido che lo prende in carico e lo utilizza secondo una specifica procedura presente nel Manuale di Autocontrollo della struttura.
Alla mamma si raccomanda di:
- provvedere quotidianamente alla sterilizzazione a caldo o a freddo (a seconda della preferenza) dei contenitori in vetro o plastica (es. biberon) per la conservazione del latte;
- raccogliere il latte in suddetti contenitori identificandoli con la data di raccolta e nome e cognome del bambino a cui è destinato il latte;
- trasportare quotidianamente i contenitori con borsa termica in modo da non superare i 4°C (soprattutto nel periodo estivo).
Gli operatori del nido, al momento della ricezione del latte avranno cura di:
- assicurarsi che il latte sia stato trasportato in una borsa termica con piastra refrigerante, in confezione chiusa, idoneamente contrassegnata e che il numero dei biberon consegnati corrisponda a quelli da somministrare nell’arco della giornata (consigliato un biberon per ogni pasto per evitare ulteriori manipolazioni da parte degli operatori del nido);
- verificare che ogni biberon sia chiuso e adeguatamente contrassegnato con etichetta con cognome e nome del bambino, data di raccolta e firma della madre;
- verificare che il latte sia scongelato;
- riporre i contenitori in frigorifero e conservarli a +4°C fino al momento del consumo;
Prima del consumo gli operatori dovranno:
- agitare leggermente il contenitore e riscaldarlo nello scalda-biberon fino a 37 °C oppure sotto acqua calda corrente per 3 minuti circa, fino a quando la temperatura esterna del contenitore non sia di 40 °C (per verificare la temperatura della superficie del contenitore, si può utilizzare l’apposito termometro che viene utilizzato per il monitoraggio della temperatura di consegna degli alimenti). Non va utilizzato il forno a microonde;
- al termine della poppata lavare ed asciugare i contenitori da riconsegnare alla mamma.
L’alimentazione complementare, educazione del gusto e sostenibilità, le diete vegetariane al nido
Le prime esperienze a scuola di alimentazione – complementare all’allattamento dai sei mesi all’anno di età e poi dai dodici ai trentasei mesi – sono momenti centrali nel percorso di educazione del gusto di tutti i bambini. A fronte di una popolazione scolastica descritta da indagini di sorveglianza nazionali come lontana dal possedere comportamenti alimentari salutari , il pasto offerto dalle mense scolastiche ai bambini è un’occasione molto preziosa di far propria l’abitudine al consumo di una dieta adeguata. Anziché intervenire su abitudini alimentari consolidate, è protettivo offrire ai piccoli nei primi anni di condivisione dei pasti coi pari l’opportunità di fare esperienza di differenti sapori, odori, consistenze, tipi e quantità di alimenti di cui nutrirsi. In letteratura scientifica sono ormai evidenti i limiti e le opportunità dell’approccio all’educazione alimentare nei bambini. Per tanto tempo educare a una sana alimentazione è stato inteso in modo correttivo; abbiamo usato linguaggi e strumenti della nutrizione e della dietetica, fraintendendo la vera natura delle azioni educative al cibo. L’esperienza, il coinvolgimento delle emozioni e delle sensazioni fisiche, individuali e collettive, la condivisione coi pari e con gli adulti di riferimento sono il centro dell’educazione alimentare. Conoscere i principi alimentari, i nutrienti negli alimenti, gli obiettivi di prevenzione delle patologie cronico-degenerative, con un linguaggio idoneo per l’età, potranno solo rafforzare l’esperienza di un’alimentazione sana e piacevole, mai sostituirla o tantomeno anticiparla. Soprattutto coi bambini molto piccoli sappiamo essere efficace l’offerta ripetuta di occasioni di esperienza di un’alimentazione varia e sana e che è determinante vivere contesti di apprendimento tra loro coerenti, dove i piccoli possano rispecchiarsi in adulti che esprimono, a scuola e a casa, il piacere e la consapevolezza di mangiare una dieta varia e nutriente quale è la dieta mediterranea. Per i piccoli fino a dodici mesi, abbiamo previsto apporti (riassunti in tabella a seguire) e tipologie di pasti consigliati che seguiranno l’avvenuto inserimento degli alimenti a casa, con descrizione dello sviluppo del gusto, delle abilità in formazione di assumere gli alimenti e elementi di sostegno all’approccio al cibo.
Il periodo dell’alimentazione complementare in particolare è una finestra critica e di opportunità per lo sviluppo di comportamenti alimentari salutari e l’esplorazione e definizione del proprio gusto, che è necessario non sprecare e intrecciare con l’obiettivo di sostenere l’acquisizione di una dieta sostenibile. La recente pubblicazione della piramide alimentare mediterranea sostenibile rende chiaramente visibile il nesso tra dieta sana e sostenibile e richiama l’attenzione delle comunità scientifiche sull’impossibilità di tenere slegate le questioni dietetiche e quelle ambientali.
Le linee di indirizzo nazionali per la ristorazione scolastica (2010 e del 2021) prevedono che sia accolta la richiesta dei genitori di pasti che seguono un modello alimentare diverso da quello mediterraneo: i menù per scelte alimentari legate a motivazioni etico-culturali o religiose devono essere offerti dalle mense scolastiche di ogni ordine e grado con attenzione alla completezza nutrizionale. Perciò il SIAN AV2 valida i menù base mediterranei per la collettività e quelli per tali scelte familiari-individuali dai dodici mesi di età, per sostenere assunzioni idonee rispetto ai diversi gruppi alimentari rappresentati in ogni scelta, e limitandosi a quelle idonee a coprire i fabbisogni nutrizionali: menù mediterranei e menù per diete vegetariane, nelle varianti latto-ovo-vegetariana (LOV), latto-vegetariana (LV), ovo-vegetariana (OV) e vegana (VEG). Fino all’anno di età sarà invece il pediatra a indicare tipo e quantità di alimenti da somministrare al nido per il genitore che fa richiesta di dieta vegetariana. Altri stili alimentari non sufficientemente vari (macrobiotici, fruttariani, crudisti) non sono accolti né validati dal SIAN AV2 poiché ad alto rischio di carenze in ogni fascia di età.
Il pluralismo alimentare che caratterizza la nostra comunità e quindi la ristorazione a scuola al nido e nelle età successive, è un’occasione di educazione alimentare: può mostrare concretamente ai bambini che esistono modi differenti di alimentarsi. I menù vegetariani sono un esempio di alimentazione caratterizzata da grande varietà di alimenti vegetali, che sappiamo essere scarsamente consumati dai bambini non vegetariani e di cui è auspicabile incentivare il consumo nella collettività scolastica per educare a un’alimentazione varia e sostenibile. Per i menù vegetariani al nido abbiamo proposto apporti di energia e nutrienti da raggiungere differenti rispetto a quelli dei menù base mediterranei, per le diverse criticità di copertura dei fabbisogni (riassunti in tabella a seguire).
Accanto a un leggero aumento di proteine ed energetico, sono attenzionati due minerali che possono presentare criticità di copertura in età evolutiva. A fronte di un apporto energetico del pranzo compreso tra il 40 e il 50% dell’energia totale, per il calcio consideriamo soddisfacente la copertura del 30% della PRI; è verosimile che pasti con minore percentuale energetica – come la colazione o gli spuntini – apportino introiti di calcio relativamente superiori grazie agli alimenti che è consuetudine o possibile consumare (yogurt e latte vaccini, o bevande e yogurt vegetali integrati di calcio e vitamina D, e frutta oleosa e semi polverizzati o in creme). Per il ferro, chiediamo al pasto al nido la percentuale ragionevole del 30% della PRI maggiorata dell’80% come da raccomandazioni SINU-SINVE: questa assunzione può essere raggiunta variando i tipi di legumi e prodotti derivati, le verdure e i cereali offerti. La scelta di prodotti integrati di ferro può essere una strategia vincente nel facilitarne il raggiungimento, accanto all’uso di alimenti quali il germe di grano in sostituzione del parmigiano nei menù OV e VEG. Non da ultimo, corrette modalità di preparazione sostengono la biodisponibilità del ferro e riducono la chelazione di minerali ad opera di fattori inibenti: raccomandiamo la contemporanea presenza di cibi ricchi in vitamina C, l’ammollo dei legumi e la preferenza dei decorticati come prassi di preparazione dei pasti nei menù per le scelte vegetariane. Come per il calcio, il ferro dovrà essere attentamente considerato dai genitori e dal pediatra affinché vengano scelti alimenti, anche fortificati, da assumere nei pasti e spuntini a casa, se non viene previsto dal pediatra l’uso di integratori alla dieta.
L’alimentazione Mediterranea al nido
Dopo il periodo dell’alimentazione complementare, il bambino deve essere accompagnato verso un’alimentazione varia con un dietetico di base strutturato sul modello alimentare mediterraneo con un adeguato consumo di frutta e verdura e con preparazioni, metodi di cottura e presentazione dei piatti adeguati all’età del bambino. Per i menù mediterranei al nido abbiamo proposto apporti di energia e nutrienti da raggiungere sulla base dei LARN (riassunti in tabella a seguire) ponendo attenzione all'equilibrio dei macronutrienti, alla quantità di fibre e all'apporto di sali minerali (in particolare calcio e ferro).
La rotazione minima di un menù scolastico al nido dai 12 mesi di età è di quattro settimane e due stagioni (autunno-inverno e primavera-estate) e con grammature differenziate tra 12-24 mesi e 24-36 mesi al fine di coprire i differenti fabbisogni energetici e nutrizionali e porre maggiore attenzione alla quota proteica differente tra le due fasce d’età.
Il pasto viene strutturato seguendo lo schema primo piatto, secondo piatto, contorno di verdure, pane e frutta ma è prevista anche la possibilità di gestire il pasto dove il primo e secondo piatto vengono somministrati con la modalità del piatto unico. Per la verdura viene consigliata un’alternanza tra verdura cotta e cruda e l’indicazione di prevedere verdure ricche in calcio e in folati almeno una volta a settimana per ognuna delle due tipologie. Le patate essendo un tubero e quindi differente a livello di apporti nutrizionali rispetto a verdure e ortaggi viene consigliata tra 0-2 volte a settimana con l’indicazione di abbinarla ad un primo piatto in brodo in modo da compensare la quota di carboidrati.
Per la varietà di verdura e di frutta viene consigliato di seguire il calendario stagionale previsto dai CAM 2020.
Riguardo invece i minerali che possono presentare criticità di copertura in età evolutiva, come indicato in tabella, consigliamo apporti di Ferro almeno al 50% dell’AR giornaliera e di calcio almeno al 40% della AR giornaliera anche considerando la quota di calcio presente nell’acqua somministrata durante il pasto.
Il SIAN AV2 esercita durante l’anno un’attività di sorveglianza per verificare una pluralità di aspetti della ristorazione scolastica che riguardano l’analisi dei parametri di controllo per evidenziare le potenzialità, le criticità, le non conformità, le evidenze del processo ristorativo nelle scuole di vario ordine.
Per la sorveglianza nutrizionale negli asili nido, è stata elaborata una apposita scheda di sopralluogo che esplora alcuni ambiti considerati centrali nel servizio mensa tra i sei mesi e i tre anni, con le opportune attenzioni rispetto all’equilibrio dei piccoli utenti che vivono un momento speciale di condivisione e di crescita con gli educatori.
La prevenzione del rischio di soffocamento da cibo nei bambini negli asili nido
Le sorveglianze nutrizionali operate negli ultimi anni dal SIAN AV2 nelle mense scolastiche hanno permesso di evidenziare alcune criticità importanti riguardo il taglio degli alimenti più rischiosi e nelle forme e consistenze alimentari proposte nella fascia di età 6mesi-5 anni.
Con la pubblicazione nel 2017 delle Linee di indirizzo del Ministero della Salute per la prevenzione del soffocamento da cibo in età pediatrica, il SIAN AV2 si è fatto promotore della diffusione della conoscenza delle stesse tra gli OSA delle mense scolastiche e ha iniziato a verificarne l’applicazione. Le validazioni dei menù scolastici degli asili nido e delle scuole infanzia sono state restituite ai responsabili dei servizi mensa corredate da una copia del documento e l’invito alla lettura e applicazione.
Come espresso nel documento, è importante evidenziare che non esistono cibi naturali vietati in assoluto, ovvero la pericolosità di alcuni alimenti sta nel fatto che, se non tagliati correttamente, possono rappresentare una minaccia di ostruzione delle vie aeree con aumento del rischio di soffocamento. Accanto alla forma, taglio, consistenza dei cibi, il documento sottolinea l’importanza di altri fattori quali l’attenzione durante il pasto, la supervisione degli adulti, l’evitare la contemporanea occupazione in altre attività quali il gioco nel concorso alla riduzione del rischio.
Nelle linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento da cibo in età pediatrica sono suggerite ulteriori regole comportamentali da osservare durante il pasto nella mensa scolastica, tra cui quella di creare un ambiente tranquillo e rilassato, il bambino deve mangiare a tavola seduto con la schiena dritta, dare al bambino alimenti appropriati al suo livello di sviluppo, non dare alimenti difficili da masticare o inappropriati al grado di maturazione, incoraggiare il bambino a mangiare lentamente, a fare bocconi piccoli e a masticare bene prima di deglutire, non forzare il bambino a mangiare, mai lasciare il bambino solo mentre sta mangiando, non somministrare alimenti mentre sta piangendo o ridendo.
La prevenzione del soffocamento da cibo è evidentemente una responsabilità condivisa, che non può essere attribuita esclusivamente agli operatori che producono e somministrano il cibo ai bambini in mensa, ma che richiede la consapevolezza congiunta degli adulti per una gestione integrata mirata a un’efficace riduzione del rischio nella fascia d’età dove abbiamo evidenza di un pericolo più alto. In mensa scolastica, e in particolare nelle mense degli asili nido e delle scuole infanzia, l’informazione e la formazione del personale di cucina, degli educatori e degli insegnanti rappresentano la chiave per un pasto in sicurezza in refettorio.
Nell’ambito delle sorveglianze nutrizionali effettuate dal SIAN AV2 nel periodo successivo all’uscita delle linee di indirizzo si è evidenziata la necessità di rafforzare la formazione su questo aspetto del pasto in alcuni operatori del settore alimentare (cuochi ma anche operatori che manipolano e somministrano il pasto) e insegnanti; nelle interviste operate durante le sorveglianze si è riscontrata spesso una sottostima del rischio che deriva da un non accurato taglio degli alimenti. All’opposto, in altre occasioni, in particolare attraverso la partecipazione al confronto con le famiglie e gli insegnanti nelle commissioni mensa, si è verificata una pregressa conoscenza del problema e in diverse occasioni è stata gestita la richiesta di eliminare alcuni alimenti “incriminati” (prosciutto, mozzarella, frutta), che potevano invece essere somministrati con un opportuno taglio, presentazione e sorveglianza nel momento del consumo. Tra le criticità, si è resa evidente una disomogenea presenza degli insegnanti al tavolo dei bambini nella scuola infanzia, necessaria per consentire la partecipazione alla supervisione e al supporto all’assunzione del cibo durante lo svolgimento del pranzo.
Tra gli alimenti pericolosi che richiedono di essere tagliati a pezzettini di circa 0,5 cm, ci sono gli alimenti di forma tondeggiante (es. uva, ciliegie, olive, mozzarelline, pomodorini, polpettine) e alimenti di forma cilindrica (es. wurstel, salsicce, carote) per i salumi e il prosciutto la grandezza dei pezzettini è massimo 1 cm, il taglio deve essere preceduto dall’eliminazione del grasso che potrebbe rendere difficile la deglutizione.
Negli alimenti di forma tondeggiante è richiesto di prestare attenzione nel rimuovere i semi e i noccioli, buccia, prima di essere tagliati in piccoli pezzi, per quelli di forma cilindrica occorre tagliare prima in lunghezza (a listarelle) e poi in pezzi più piccoli, mai a rondelle, prestando attenzione nel rimuovere eventuali budelli o bucce. Le verdure a foglia vanno cotte fino al raggiungimento di una consistenza morbida e tritare finemente, qualora fossero consumate crude, vanno sminuzzate finemente prestando attenzione nel rimuovere filamenti e nervature. La carne e il pesce necessitano la rimozione di nervature, filamenti, ossicini e lische prima di essere tagliati in pezzi piccoli.
I legumi vanno cotti fino a quando sono abbastanza morbidi da poterli schiacciare con una forchetta, se non serviti passati. I formaggi a pasta filata vanno tagliati finemente e non aggiungerli come ingredienti a piatti caldi per evitare che si formi una massa gommosa, difficile da deglutire, così come per i formaggi cremosi e a pasta molle che non vanno somministrati con il cucchiaino ma spalmati sul pane.
Alimenti che si rompono in pezzi duri e taglienti (es. cracker e biscotti di consistenza molto dura), e cereali in chicchi (es. orzo, mais, grano) e muesli vanno tritati finemente, ridotti in farina, sbriciolati fino all’anno di vita, mentre le arachidi, semi e frutta secca a guscio vanno somministrati dopo essere stati tritati finemente o ridotti in farina fino ai 4-5 anni di vita.
L’informazione e la formazione sul “Taglio degli alimenti per bambini in sicurezza” rivolta agli operatori del settore alimentare scolastico, agli insegnanti e ai genitori può fare la differenza nella prevenzione al soffocamento da cibo nella fascia di età più a rischio.
La gestione di allergie e intolleranze alimentari nell’ambito della ristorazione collettiva
Nella Ristorazione Collettiva l’aspetto della Sicurezza Alimentare riguarda due temi fondamentali:
Il tema dell’igiene e cioè l’assenza di contaminanti fisici, chimici e biologici che possono produrre un danno alla salute del consumatore e il tema della protezione dei soggetti individualmente predisposti a sviluppare reazioni avverse al cibo perché affetti da allergie o intolleranze alimentari.
Il rischio allergenico è più subdolo di quello igienico poiché le sostanze da considerare come contaminanti per determinati soggetti entrano negli ingredienti di alcuni piatti.
I dati Europei riferiscono che le reazioni avverse agli alimenti hanno una prevalenza compresa tra l’1% ed il 2% nella popolazione adulta, con percentuali maggiori comprese tra il 3% e l’8% nella popolazione infantile.
I bambini che necessitano di regimi dietetici particolari rappresentano in media circa il 3-5% della popolazione scolastica e, di questi, l’85% è affetto da intolleranze o da allergie, spesso multiple, nei confronti di diversi alimenti; che condizionano pesantemente la loro alimentazione.
Oltre alle intolleranze ed alle allergie esiste poi tutta una gamma di patologie croniche, dove la dieta rappresenta il fondamento terapeutico per il mantenimento di un buono stato di salute e per il controllo della malattia: esempi ne sono il favismo, il diabete mellito, l’ipercolesterolemia, la celiachia.
È perciò evidente che la dieta, in questi casi diviene parte integrante della terapia e va seguita scrupolosamente sia a casa che in mensa e per quest’ ultime comporta una particolare attenzione alla organizzazione del servizio in tutte le sue fasi: dalla stesura dei menù , all’acquisto delle materie prime , alle preparazioni sino alla somministrazione del pasto.
Pertanto il bambino con queste problematiche, non deve essere penalizzato nella sua condizione, ma essere in grado di variare la sua alimentazione come i suoi compagni.
“Che differenza c’è tra intolleranze ed allergie?”
Le intolleranze presentano una sintomatologia per lo più localizzata all’apparato gastrointestinale, con gonfiore, e/o dolore addominale, diarrea, vomito, e all’apparato cutaneo con orticaria e rashes cutanei, ma possono coinvolgere anche altri apparati. Una intolleranza fra le più diffuse nella popolazione infantile è quella al lattosio (dal 3% al 5% nei bambini sotto i 2 anni).
L’allergia alimentare è invece una reazione immunologica anomala e avversa dopo l’assunzione di un determinato alimento. Nella popolazione pediatrica l’incidenza raggiunge il 10%, (mentre l’incidenza negli adulti è del 4,5%). Compare a breve distanza dall’ingestione dell’alimento ed è tanto più forte in gravità quanto è minimo il tempo d’insorgenza. I quadri clinici vanno dalla forma più grave che è lo shock anafilattico all’orticaria con angioedema, ai disturbi respiratori come asma e rinite ai disturbi gastro- enterici. L’anafilassi o shock anafilattico può esordire anche con sintomi lievi, ma aggravarsi in poco tempo. Il tempo di esordio è variabile da pochi minuti a circa due ore dall’assunzione dell’alimento scatenante il processo reattivo. Gli alimenti più frequentemente coinvolti sono: cereali contenenti glutine (cioè grano, segale , orzo ,avena, farro o i loro ceppi ibridati) e prodotti derivati, crostacei e prodotti a base di crostacei, uova e prodotti a base di uova, pesce e prodotti a base di pesce arachidi e prodotti a base di arachidi, soia e prodotti a base di soia , latte e prodotti a base di latte ( compreso il lattosio), frutta a guscio cioè mandorle-nocciole-noci comuni-noci di acagiù- noci del Queensland e prodotti derivati, sedano e prodotti a base di sedano, senape e prodotti a base di senape, semi di sesamo e prodotti a base di semi di sesamo, anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/kg o 10 ml/kg espressi come SO2, ma anche molti altri a seconda della specificità somatica del bambino. Per la loro importanza queste sostanze sono regolamentate da un Regolamento europeo (Regolamento UE 1169/2011) che raccomanda di informare i consumatori della loro presenza.
La diagnosi viene effettuata (c/o un Centro Allergologico) attraverso il Prick test (primo livello- test sensibile e specifico di facile lettura); con la ricerca di IgE specifiche (utilizzata per supportare il sospetto di reazioni IgE mediate- secondo livello); e test di scatenamento orale “Gold Standard” (terzo livello) utilizzato nei casi dubbi. (Es: tra le reazioni immunologiche si distinguono le IgE mediate che causano una reazione allergica alimentare dalle non-IgE mediate che comprendono la Celiachia).
Pertanto tutti gli alimenti devono essere chiaramente indicati in etichetta, sia se presenti come ingredienti del prodotto stesso, sia se contenuti come additivi e coadiuvanti tecnologici, sia se presenti come residui o contaminanti derivanti dalle pratiche di lavorazione. E anche nell’ utilizzo di cibi confezionati è indispensabile leggere attentamente le etichette al fine di evitare l’introduzione di ingredienti da escludere quando vengano richieste delle diete speciali.
È pertanto indispensabile che venga identificata tra gli operatori della preparazione una persona addetta e specificatamente incaricata alla gestione delle diete speciali (che nella ristorazione scolastica coincide usualmente con il capo cuoco) ed è necessario che tutti abbiano ricevuto idonea formazione in materia.
“Che cosa succede se un bambino è celiaco ad esempio?”
La celiachia è un disturbo alimentare cronico e autoimmune e si presenta con un trend in costante crescita come casistica arrivando nel 2019 in Italia a quota 225.418, con un numero netto di nuove diagnosi di 11.179. È dovuta all’assunzione di glutine che scatena, in chi è geneticamente predisposto, una reazione immunitaria. Con il passare del tempo questa reazione produce un’infiammazione che danneggia le pareti dell’intestino tenue e i villi, impedendo così l’assorbimento di cibi e nutrienti.
Ne deriva una sintomatologia da malassorbimento che può essere associata ad altri sintomi.
Nel bambino può arrivare, se non trattata, a produrre un ritardo dell’accrescimento con sintomatologia plurima, nell’ adulto si manifesta con diarrea, gonfiore, crampi addominali, perdita di peso, astenia. Per entrambi una delle alterazioni più frequenti negli esami ematici è rappresentata dall’anemia causata principalmente dal malassorbimento di ferro e vitamine dovuto all’atrofia dei villi intestinali; per lo stesso motivo spesso chi soffre di celiachia presenta anche sintomi legati all’osteoporosi, perché il nostro organismo non riesce ad assorbire il calcio necessario alla salute delle nostre ossa. È una patologia multifattoriale: genetica, immunologica, ambientale. “Il glutine è l’agente scatenante della reazione immunitaria nel paziente geneticamente predisposto, ma i fattori ambientali che innescano la risposta autoimmune possono essere molteplici”. Inoltre spesso si associa ad altre forme autoimmuni come la tiroidite, il diabete mellito di tipo1 e l’artrite reumatoide e a sindromi genetiche (Down, Turner).
La celiachia, ovvero questa intolleranza cronica al glutine (principale proteina dei cereali), può essere diagnosticata attraverso un esame del sangue per la ricerca di particolari anticorpi ed autoanticorpi che permettono di distinguerla da malattie con sintomi simili come il morbo di Crohn o la sindrome da colon irritabile.
Va ricordato inoltre che questa intolleranza si può associare ad altre intolleranze come quella al lattosio, alle uova, etc.
Oltre alla celiachia, l’allergia al glutine è un tipo di manifestazione dei disturbi correlati al glutine, insieme alla “gluten sensibility”. La differenza tra i due tipi di manifestazione è di tipo immunologico e clinico: l’allergia al glutine è mediata dagli anticorpi della classe IgE, mentre gli anticorpi coinvolti nella celiachia sono IgA e IgG, non è caratterizzata da dànno mucoso duodenale e può portare tutti i diversi sintomi tipici delle reazioni allergiche: dalle reazioni cutanee , a difficoltà respiratorie e intestinali.
Non esiste attualmente una terapia farmacologica per trattare la celiachia. L’ unica in grado di preservare i villi intestinali e lo stesso intestino è la dieta. Una scrupolosa alimentazione senza glutine, non solo aiuta a gestire i sintomi, ma permette all’intestino e alla mucosa di ritrovare la sua originale funzionalità.
Chi non segue la dieta in maniera costante, o viene involontariamente sottoposto a contaminazioni nella sua alimentazione per promiscuità con cibi non “gluten free” mantiene costantemente attivo il processo infiammatorio a carico della mucosa duodenale impedendo la ricostruzione della superficie assorbente intestinale con gravi carenze nutrizionali, annullando così tutti gli sforzi fatti per il ripristino delle normali condizioni fisiologiche.
“E a scuola come avviene la gestione del bambino celiaco?”
I bambini celiaci hanno quindi bisogno di seguire una dieta “gluten free” anche a scuola e le mense scolastiche, come quelle di altre strutture pubbliche hanno l’obbligo di somministrare pasti senza glutine alle persone celiache secondo quanto stabilito dalla Legge Quadro n. 123 /2005. Tale legge stabilisce il diritto dei celiaci al pasto senza glutine nelle mense scolastiche, ospedaliere e nelle strutture pubbliche. Comporta l’impegno del Ministero della Salute per una relazione annuale (fotografia dello stato reale che fornisce un quadro completo). Prevede corsi di Formazione ed Aggiornamento professionale rivolti a ristoratori e albergatori da parte della Sanità Pubblica Locale el’attivazione di Corsi di Formazione e Aggiornamento della classe medica per favorire la conoscenza della patologia.
Uno degli obiettivi principali di questa legge è assicurare un accesso equo e sicuro ai servizi di ristorazione collettiva, per poter vivere la celiachia con serenità. Questo aspetto diviene particolarmente delicato quando si parla di bambini celiaci e di mense scolastiche.
La celiachia, che si presenta oggi nell’ 1% di popolazione, ha potuto in Italia usufruire di 38.172 mense pubbliche (anno 2019) che hanno erogato pasti senza glutine a chi ne ha fatto richiesta. Tali mense assicurano la rigorosa compliance alla dieta senza glutine quando vengono consumati pasti fuori casa a scuola o al lavoro, ospedali compresi.
Prima del 2005, anno di erogazione della Legge n.123, capitava che le mense scolastiche non accettassero bambini celiaci. Ora tutti gli studenti celiaci in Italia vedono riconosciuto il loro diritto ad un pasto senza glutine nelle mense scolastiche.
Questo comporta il seguire precisi dettami d’igiene nelle preparazioni dei pasti dedicati ai senza glutine, infatti oltre alla scelta accurata degli alimenti vanno evitate tutte le possibili contaminazioni crociate che possono verificarsi se i cibi non vengono preparati con strumenti, vettovaglie e tempistiche nonché ambienti (quando possibile) ed abiti da lavoro ben differenziati rispetto alle normali preparazioni.
Così nelle varie fasi della somministrazione. I contenitori devono recare l’intestazione chiara e leggibile del nominativo (nome e cognome) della sede (scuola /classe/sezione) dell’utente destinatario al fine di escludere in modo assoluto la possibilità di scambi di contenitori (errori), che possono anche essere colorati in maniera ben differenziata (lo stesso discorso è valido anche per le altre diete speciali).
L’operatore della somministrazione ed il personale scolastico di assistenza al pasto/educatrici/docenti/collaboratori scolastici – devono tutti essere adeguatamente formati in modo da poter rendersi conto, già ad un controllo visivo se sia stato consegnato un piatto inadatto all’ utente con una specifica allergia o intolleranza, e prendere tutte le misure idonee onde evitare il consumo di pietanze non dedicate o le contaminazioni crociate impreviste (es.: scambio di posate) che possono verificarsi durante il consumo dei cibi da parte delle persone a rischio (utile dire che va fatto anche un controllo a monte sulla corrispondenza del menù previsto per l’utente). E, tornando anche alle allergie in generale, devono essere formati e pronti ad affrontare qualsiasi emergenza qualora dovesse verificarsi.
In conclusione la celiachia più che una malattia è una condizione fisiologica specifica che può tradursi in malattia cronica con gravi carenze nutrizionali qualora non venga seguita una dieta adeguata.
La sua prevenzione è di gran lunga preferibile ai costi necessari per eventuali ricoveri e cure qualora non trattata, senza contare la perdita di performance del soggetto coinvolto e lo scadere della qualità di vita.
In Italia si è scelto di accompagnare il soggetto sospetto celiaco nel suo percorso diagnostico e nel suo percorso alimentare con un sistema di offerta omogeneo su tutto il territorio.
Prendersi cura dei più fragili deve essere il simbolo di un sistema sanitario che funziona anche durante le emergenze.
Fondamentale è la formazione e la competenza di tutte le persone “attori coinvolti” con le loro professionalità nei servizi rivolti ai cittadini.
ALLEGATO
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Criteri ambientali minimi per l’affidamento del servizio di ristorazione collettiva. Criteri ambientali minimi per la fornitura di derrate alimentari. (DM n.65 del 10 marzo 2020)
- Developing Healthy Food Preferences in Preschool Children Through Taste Exposure, Sensory Learning, and Nutrition Education., C. Nekitsing et al., Current Obesity Reports Feb 2018
- Documento intersocietario “Raccomandazioni sull’alimentazione complementare, strumento per la prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili e per la riduzione delle disuguaglianze sociali”. SIPPS, FIMP, SINUPE, SIHaD, 2021, pag. 28.
- LARN. Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana – IV Revisione 2014
- Linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento da cibo in età pediatrica – Ministero della salute 2017
- Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera, assistenziale e scolastica 2021
- Linee guida per una sana alimentazione italiana 2018 – CREA Novembre 2019 – ISBN 9788833850375
- OKkio alla Salute, sistema di sorveglianza sul sovrappeso e l’obesità e i fattori di rischio correlati nei bambini delle scuole primarie (6-10 anni). https://www.epicentro.iss.it/okkioallasalute/la-sorveglianza. Le raccomandazioni di consumo di frutta e verdura, di assunzione di una colazione completa e di spuntini leggeri non sono raggiunti.
- Towards a More Sustainable Nutrition: Complementary Feeding and Early Taste Experiences as a Basis for Future Food Choices. A. Mazzocchi et al., Nutrients Aug 2021.
- Updating the Mediterranean Diet Pyramid towards Sustainability: Focus on Environmental Concerns. L.Serra- Majem et al., International Journal of Environmental Research and Public Health, Dec 2020.
- Zer04uattro: bambini a tavola in sicurezza, nessuno escluso. Squicciarini M., Troiano E., Vania Acquaviva A., Marocco G., Lombari A., Deidda R., Mancinelli S.,Scuderi VPS. Editeam 2018: ISBN 8861352081”
AUTORI:
Una corretta gestione del pasto negli asili nido e centri per l’infanzia
ASUR MARCHE AV2 - UOC Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
Luana Tantucci, Susy Maria Greganti, Laura Masini, Luca Belli, Beatrice Sartini, Emanuela Bovio, Isabella Romani, Giulia Paolorossi